[報告] 日間住院之保險爭議
這是一篇約七千字的保險法報告，寫得尚可教授有愛。個人目前熱愛在報告中呈現想法的時
候都自稱「學生以為」，雖然看起來呆呆的~但這樣方便教授閱覽，一目瞭然~
一、前言
本文係基於臺灣高等法院民事判決103年度保險上易字第8號(下稱前判決)以及臺灣高等法院臺中分院民事判決104年度保險上易字第3號(下稱後判決)二判決所為，關於案例事實茲不贅言。學生將直接切入判決異同並進一步評析爭點。
二、判決異同概述
(一)二判決皆有關「日間住院」是否為保險契約約定之「住院」，前判決認為，「日間住院」亦為當時之精神衛生法第25條「住院」之意義範圍所涵蓋；後判決則認為，依照一般社會通念，「日間住院」與「住院」之意涵有所區別，而解釋上應不得悖於社會大眾之普遍認知。
(二)於住院日的計算上，前判決認為，於保險條款及民法條文之文義上，皆無提及需滿足24小時始為一日之認定；後判決則基於民法第120條之立法理由，認為應以24小時為保險契約上一日之計算。
(三)有關被保險人是否具有住院之必要性，前判決以醫師之診斷結果乃建議被保險人住院診療，而認定該案件存在住院必要性；後判決則因為被保險人之醫療紀錄有被保險人主動要求住院之主訴與其他相關事實，認定其其實不具住院必要性。
(四)若日間住院可作為住院之解釋，保險人可否主張應按時數給付保險金額？前判決認為保險契約無此約定，且因定額保險係保障被保險人免受抽象危險之侵害，毋庸就受有損害或其損害數額為任何證明，故保險人之主張為無理由。後判決之判決結果為保險人免負賠償責任，即不生此問題。
三、爭點評析
(一)保險契約之解釋原則
保險契約係屬定型化契約，其內容若有疑義時，除了依民法第98條，以探求當事人真義解釋外，尚有可能適用保險法第54條第2項與消費者保護法第11條第2項，作有利於被保險人(消費者)之解釋。蓋定型化契約之條款乃保險人一方所預定，被保險人對於內容之控制能力有限，故上開二規定皆採有利於被保險人之解釋，以衡平定雙方之權益。
上開二規定為民法之特別法，應優先適用，並無疑義；惟就二規定之關係上，學說上有認為消費者保護法係所有關於定型化契約之特別法，故應優先適用；又有認為保險法既已具特別規定，自應優先適用者；亦有認為，二規定實質上的法律效果都是應作有利於被保險人的解釋，並無衝突，無須特意將其中之一解為另一規定的特別規定，得由當事人任選其一主張之[1]。
如前判決文中所述：「契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解……保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地……保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋。」其解釋符合民法第98條、保險法第54條與消保法第11條之意旨。然與後判決文比較：「保險契約之解釋，固應探求契約當事人之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人之真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，而保險契約為最大善意及最大誠信契約，於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，且有利解釋原則不得悖於社會普遍之認知，始符合保險契約誠信善意之原則。」是該法官進一步提及應依客觀認知作為解釋契約的標準。然而，客觀通念是否適合作為解釋契約的標準？
學生認為，並非每一個議題都有明確的通念取向，又採取客觀通念與得出合法的判決甚至是正義的判決無絕對關係，是故縱然契約解釋應符合契約當事人的期待，而此種期待可能與一般客觀認知相符，也僅能作為契約解釋原則下的一個輔助性的子原則，而不能以之作為契約解釋結果的主要理由。而係爭相關案例於實務上屢見不鮮，顯然屬於大眾認知上無明確取向的議題。後判決文仍以日間住院不符合一般大眾認知之住院為由，似有不妥[2]。
(二) 「日間住院」是否為保險契約約定之「住院」？
1. 由保險條款以觀
前判決涉及之保險契約有二，一為新住院醫療保險，附約第 2 條第 5 款約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」；二為日額型住院醫療終身健康保險，附約第 2 條第 6 款約定：「住院：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」。後判決涉及之保險附約第2條，定義「住院」為：「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療者，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」系爭保險附約約款，皆未限制住院必須24小時居住於醫院。其構成住院之要件應為：「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須住院治療」、「正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療」。從而，日間住院並未被保險契約條款明文排除。
然而，後判決引系爭保險附約第10條約定：「...按實際住院日數乘以100元給付『住院醫療日額保險金』...」，認為系爭保險附約係以「日」作為計算被保險人因住院所受損害之單位，而所謂一日，系爭保險附約並未另行約定，參諸民法第120條立法理由，應以滿24小時為一日。學生認為，上開約定係僅用於保險金之計算，無法推定兩造合意以24小時為一日之計算，亦無法推知保險金之計算基礎必須滿足24小時。若將之解釋為一日必須滿足24小時，無異於將計算單位以日替換為小時，豈非強加系爭保險附約所未明文約定之限制？如此將悖於契約解釋原則，與上開保險法、消費者保護法之解釋原則有違，應不足為採。
2. 由其他相關法規以觀
精神衛生法第35條(修正前第25條)、與全民健康保險醫療服務給
付項目及支付標準，皆有列出日間住院。前判決認為，既然法規已有區分，應可推斷保險人係有意不於保險契約中另作定義，而以「住院」一詞涵蓋，被上訴人作為一專業之商業保險公司，理當已將非24小時之日間或夜間住院情形均納入針對系爭健康保險被保險人個人危險性及理賠水準而為保險費計收、保險金精算之範圍。後判決則認為，由法規羅列不同名詞定義而推知，日間住院與住院確實為不同之性質，否則無區別之必要[3]；又縱然締約當時之精神衛生法用「日間住院」一詞而非「日間留院」，似應適用當時之法規，惟其本質上仍與住院不同，所生費用亦不若住院高，故不可謂破壞被保險人之合理期待。
學生認為，系爭問題之關鍵並不在於應適用締約時的法規抑或事故
發生時的法規，而在於：法規既已對住院之定義作區分，則負責制定保險契約條款並以此營利之保險人，即有知悉的可能性與防免糾紛的義務。而非以法規已有明文作為被保險人應知悉的理由，甚至因而得出系爭定義乃一般通念的套套邏輯，又，若為一般通念，為何保險人未於保險條款中作出區分呢？
3. 由日間住院之本質以觀
日間住院，於精神醫學上稱「部分住院」，本質上係有時效性、機
動性之積極治療計畫，並於穩定之治療環境中，提供密集、整合、結構化，但毋須全日住院且較一般門診高密度之精神醫學臨床治療模式[4]。有學者經由精神醫學與比較法觀點，確認日間住院有以下特性：1.為全日住院之替代性方案2.非門診醫療3.日間住院之治療方法多樣，且屬於積極性治療[5]。由此可知，日間住院與住院之本質，非如後判決依法規文義之推斷為本質上不同，反而是具有相互替代關係的治療方式。
日間住院於我國醫療實務上，亦為具精神或職能治療需求之急性、亞急性與急性復健型病患，所不可或缺的治療場域[6]。又具治療需求者中，於民國102年計有26.5%係屬於低收入戶、中低收入戶等社會福利身分[7]；於機構個案統計中，更僅有7.4%是不具社會福利身分的患者[8]。可見確有為數不少之患者係仰賴社會保險而獲得治療。
本二案雖為商業保險，但被保險人仍係為求其健康受損時，能受領保險給付以填補所失、分擔風險，對被保險人而言，並無不同。且縱有惡意之被保險人，亦屬個案，不應因此忽略真正的保險需求者。蓋如葉老師於課堂上所言：「縱有惡意之被保險人，也應就個案處理而非變更法律見解，如此受到最大的不利益者並非爭訟中的被保險人，而係真正有保險需求的孩童與長者！」
(三)住院必要性之認定
關於住院必要性條款的判斷標準，我國司法實務上見解不一，主要
有三種見解如下：
1. 主觀說：該說認為只要被保險人係經合格醫師診斷認為有住院治療之必要，即符合保單條款關於住院必要性之要件。
2. 修正主觀說：該說認為原則上應以實際診治之醫師意見為準，仍容許保險人將某些顯然非以治療為目的之住院予以排除，或舉證證明診治醫師之住院處置不符醫療常規。
3. 客觀說：該說認為住院必要性的判斷，應符合醫學專業上的客觀性，「亦稱一般醫學水準判斷說」[9]。
學者認為，純粹的主觀說形同保險人須對所有的住院事故照單全收，與保單條款約定住院必要性條款的意旨不合，容易引發道德危險。而客觀說形式上雖看似公允，實際上卻形同允許保險人對於原診治醫師的判斷重新審查，並能藉此達到減少給付義務的目的。故應採修正主觀說較能兼顧被保險人之保護與道德危險的防範[10]。本文亦認同之。
依照修正主觀說，前判決中有臺大醫院 103 年 7 月 10 日校附
醫秘字第0000000000 號函暨檢附回復意見表、費用證明單，是被上訴人確有經原醫師診斷有入住臺大醫院診療必要，並已正式辦理住院手續，而在臺大醫院接受精神復健等相關醫療處置之事實。保險人對此亦未提出意見，並無爭議。後判決中，保險人則有如下抗辯：
1. 「上訴人於98年7月21日至101年6 月25日止於門診治療2次，主訴為「想去日間留院」；於100年8 月15日至101年6月25日止日間留院，主訴為「生活沒有重心，想要日間留院」，皆為主動表明日間留院之訴求，是該日間留院之行為究為治療所需抑或上訴人欲請領保險給付而為，實非無疑。」
2. 「上訴人除伊公司之外，亦於其他保險公司投保相類之日額型住院醫療保險，故其每住院一日，即可領取1萬1,025元之保險金；加上上訴人積欠信用卡費高達29萬2,583 元，惟其不先繳納信用卡費，反而先繳保險費，亦與一般常情有違，而有道德危險之虞。」
3. 「本案先前經財團法人金融消費評議中心評議，該中心顧問醫師查閱上訴人之住院治療經過紀錄，並無任何『雙相情感疾患，鬱型』之憂鬱或狂躁症狀之描述，且依據雙相情感疾患之學理及疾病病程，發病前之空窗期，少有需入住日間病房參加復健治療者，因而認定上訴人無日間留院治療之必要。」
4. 「原審函詢醫院，若主治醫師知悉該病患已投保多家保險公司之醫療保險，是否會影響准其日間住院與否之判斷？醫院函覆：「無法回推當時情形，但目前遭遇此事件後，會有影響」，益見上訴人之病情確不具有住院治療之必要性。」
就此，該審法官並未對上訴抗辯(住院必要性)作明確回應，而係參酌之，作為區別日間住院與一般住院的理由：「觀諸上訴人於ＯＯ醫院日間留院之病歷，其主訴為『因生活沒有重心，想來日間參加活動，故安排來院復健訓練。』日間留院之期望則為『安排日常生活，有事可做。』，而上訴人於日間留院期間並無接受手術或其他檢查，而醫師於接案時評估原告情感方面為『憂鬱』，言語方面為『沈默』，思想方面為『正常』，並有語言攻擊之特殊問題行為，又其獨立生活能力方面，其個人衛生、清洗衣物均為『自理』，交通工具為『開車』，服藥情形為『自行服藥』，金錢支配為『可』，休閒生活安排為『可自我安排』，而目前主要問題及訓練目標為1、 精神症狀的評估及防止再次復發。2、日常生活規律。3、增加人際間的良性互動。4、工作訓練及職場的轉介。可知醫院決定是否讓病患日間留院，受病患（即上訴人）主訴之生活情形之影響程度較大，縱醫師評估病患精神症狀尚未復發，獨立生活能力並無不良之情形，亦會因日間留院屬於復健及預防之性質，而視病患意願為其安排日間留院。足徵日間留院之評估標準較為彈性，與住院之評估標準取決於患者身心狀況，而須經醫院經診斷後認定具有必要性者，容有不同。」
學生以為，法官以「日間留院之評估標準較為彈性」，作為日間住院不同於住院的判準，其隱含的前提是：住院與否不能受病患主導，否則將有道德危險之虞。但這部分仍應歸於「住院必要性」的「個案認定」，而不應將之作為日間住院的通常特性，否則無異於斷定「所有日間住院的病患皆無住院必要性」，不應受領保險金。豈非忽視了其他受醫生指示而非主動要求住院的患者之權益？
(四)保險人可否按時數給付保險金額？
按前判決文，該審法官拒絕保險人請求之理由如下：
1. 定額保險僅在保障被害人免受抽象危險之侵害，此類被保險人於保險事故發生後，除提出保險事故確已發生之證明外，無庸就其是否因保險事故發生而所受有損害或其損害數額為任何證明。保險人不得以被保險人並未因該保險事故受有任何損害或其所受損害低於保險金為由，拒絕或請求減免自己保險金給付義務之履行。
2. 觀諸係爭保險附約條款，被保險人經醫師診斷有住院必要性，且經正式辦理住院手續並確實在院接受治療，即符合兩造間就「住院」所為之約定；且並無「每日住院需滿24小時始得請領住院保險金」及「每日住院未滿24小時者僅得依實際在院期間比例請領住院保險金」之約定。
3. 「全民健康保險醫療費用支付標準」就一般慢性精神病床住院照護費，與精神科日間住院治療費（日間全天）、精神科日間住院治療費（日間半天）雖訂有不同之給付標準，惟系爭保險附約並未如健保局事先就24小時住院及非24小時住院（日間留院）之給付為區別，則本件既符合系爭保險附約「住院」之定義，被上訴人即應依約給付保險金。
學生認為，保險人之請求係基於財產保險有不當得利禁止原則之適
用，但於定額保險上，正是因為其承保標的無積極保險利益所以才約定一固定之金額，保險人不能於事故發生後又對該定額進行分割，只要保險事故符合理賠要件即應支付約定之保險金。有疑義者為，學說上對於實支實付的健康保險是否有不當得利禁止原則之適用尚無定論，但如判決資料所示，本件係屬以住院日定額計算之定額保險，應無疑義。
又依照保險法第54條第2項及消費者保護法第11條第2項，於契
約內容有疑義時，應作有利於被保險人(消費者)之解釋。既然條款中並無「每日住院需滿24小時始得請領住院保險金」及「每日住院未滿24小時者僅得依實際在院期間比例請領住院保險金」之類似約定，保險人即不得以此為由，切割保險金額。
最後，基於契約自由原則，學生亦贊同上開判決理由，保險人不得以全民健康保險之內容強加於被保險人接受其保險契約所未有之條款。
四、結論
由於日間住院確實為專業且可替代全日住院之治療方式，且此種患者的治療
多屬長期需求，故在社會保險、長期照顧法等制度健全以前，仍有由商業保險分擔患者風險的需求，故學生認為，於契約內容有疑義時，仍依保險法、消保法作有利於被保險人(消費者)的解釋為宜。倘若有「浮濫住院」的疑慮，應在「住院必要性」之個案認定上限制之，即依照「修正主觀說」，保險人仍有舉反證的機會，法官亦有一定的裁量空間；或由保險詐欺的刑事偵察為主要手段[11]，切莫因少數的惡意人士而使其他善意大眾陷入困境。然而，日間住院認定之爭，最佳的解決之道仍應由對契約內容有控制能力之保險人，於保險契約條款中明確定義住院一詞與給付標準，以防杜將來理賠之爭議為是。[12]
五、參考文獻
1. 葉啟洲，保險法實例研習，2015年7月，4版
2. 葉啟洲，健康保險中住院必要性之認定，台灣法學雜誌，256期，2014年9月
3. 葉啟洲，日間住院、住院請假與日額型住院醫療保險－－高高院100保險上易6判決，台灣法學雜誌，204期，2012年7月。
4. 張冠群，以「日間住院」之理賠爭議－－評臺灣高等法院花蓮分院一○二年度保險上易字第一號判決，月旦法學雜誌，227期，頁276，2014年4月
5. 長期照護保險多元評估量表之細部規劃─需長期職能治療者之修正計畫，衛生福利部， 2013年12月
6. 陳炫宇，住院醫療保險住院定義之檢討──兼評嘉義地方法院102年度嘉簡字第34號判決，萬國法律，195期，2014年6月
7. William R. Breakey著、胡海國譯，現代社區精神醫療：整合式心理衛生服務體系，心理出版社，2012年
[2] 104年度保險上易字第3號：「入住醫院，依文義解釋應係指疾患為治療及痊癒之需，而有居住於醫院之必要，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，具有封閉性之醫療方式……若日間留院僅至醫院接受診斷、復健、參與課程等，而未入住醫院，且日間留院週六、週日、國定假日均無須到院參與治療，且病患可自主決定請假之情形，應認與一般大眾客觀認知之住院不符。」
[3]104年度保險上易字第3號：「精神衛生法第35條第1項規定：『病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。』條文採取『全日住院』與『日間留院』不同之用語，是認精神疾病患者醫療方式之『日間留院』與『住院』應屬不同之概念，否則於法律用語上應無區別之必要。
號判決，月旦法學雜誌，227期，頁276，2014年4月。
葉啟洲，日間住院、住院請假與日額型住院醫療保險－－高高院100保險上易6判決，台
灣法學雜誌，204期，頁257，2012年7月。
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